Cirurgia Bariátrica pelo Convênio: Como funciona e quem tem direito?

12 de setembro de 2024 | Advogada Civil | Mônica Avanil

A cirurgia bariátrica, também conhecida como cirurgia de redução de estômago, é uma opção para o tratamento de obesidade severa, especialmente quando outros métodos, como dietas e exercícios, não trazem resultados satisfatórios.

A boa notícia para quem busca essa solução é que muitos planos de saúde cobrem a cirurgia bariátrica, desde que atendidos certos critérios. Neste artigo, explicaremos como funciona a cirurgia bariátrica pelo convênio, quem tem direito, e quais os principais passos para realizar o procedimento.

O que é a cirurgia bariátrica?

A cirurgia bariátrica é um procedimento médico que altera o sistema digestivo para ajudar na perda de peso. Existem diferentes tipos de cirurgia bariátrica, como o bypass gástrico, a gastrectomia vertical (sleeve) e a banda gástrica ajustável, entre outros.

O objetivo é reduzir a capacidade do estômago, limitando a ingestão de alimentos ou afetando a absorção de nutrientes, promovendo uma perda de peso significativa e melhorando problemas de saúde associados à obesidade, como diabetes, hipertensão e apneia do sono.

Plano de saúde cobre cirurgia bariátrica?

Sim, muitos planos de saúde cobrem a cirurgia bariátrica, mas existem requisitos a serem seguidos. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) inclui a cirurgia bariátrica como um procedimento coberto pelos convênios de saúde, porém, o paciente deve cumprir critérios médicos para ser elegível ao procedimento.

Critérios para realizar cirurgia bariátrica pelo convênio

Para que o plano de saúde cubra a cirurgia bariátrica, o paciente deve preencher alguns requisitos, que normalmente são os mesmos exigidos pela ANS e seguem orientações médicas. Esses critérios incluem:

- IMC (Índice de Massa Corporal): O paciente deve ter um IMC igual ou superior a 40, ou um IMC entre 35 e 39,9, desde que apresente comorbidades associadas à obesidade, como diabetes tipo 2, hipertensão arterial, apneia do sono, ou problemas articulares graves.

- Tentativas de emagrecimento prévias: É importante que o paciente tenha tentado, sem sucesso, outros métodos de emagrecimento, como dietas e programas de exercícios, por pelo menos dois anos antes de buscar a cirurgia.

- Avaliação médica: O procedimento deve ser prescrito por um médico especializado, que avalie o histórico clínico do paciente e considere a cirurgia a melhor opção para tratamento da obesidade severa. Além disso, o paciente deve passar por uma equipe multidisciplinar, incluindo nutricionista, psicólogo e endocrinologista.

- Idade: Geralmente, o procedimento é indicado para pessoas entre 18 e 65 anos. Em casos excepcionais, pode ser realizado em adolescentes com autorização médica e consentimento dos responsáveis.

Litígio de Cirurgia Bariátrica pelo Convênio

Quando um paciente preenche todos os requisitos médicos para realizar a cirurgia bariátrica e o plano de saúde nega a cobertura, é comum que se inicie um litígio entre o beneficiário e a operadora do convênio. A recusa por parte do plano pode ocorrer por diferentes motivos, como alegação de não cumprimento de carência, falta de cobertura para o procedimento ou contestação da indicação médica.

No entanto, o paciente tem o direito de contestar essa negativa, principalmente quando a recomendação da cirurgia é feita por um médico especialista.

A legislação brasileira, através da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estabelece que os planos de saúde são obrigados a cobrir a cirurgia bariátrica nos casos em que o paciente apresenta quadro de obesidade mórbida, com índice de massa corporal (IMC) igual ou superior a 40, ou quando o IMC está entre 35 e 39,9, acompanhado de comorbidades graves, como hipertensão e diabetes.

Quando o plano se recusa a cobrir o procedimento sem justificativa legal, o paciente pode buscar o auxílio de um advogado especializado para garantir seus direitos. Uma das alternativas é ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde, solicitando a cobertura da cirurgia bariátrica. Em muitos casos, é possível conseguir uma liminar judicial que obriga o plano a realizar o procedimento imediatamente, antes do julgamento final do processo.

Essa é uma medida eficiente para garantir que o paciente tenha acesso à cirurgia sem comprometer a sua saúde enquanto aguarda o desfecho do litígio. O litígio de cirurgia bariátrica pelo convênio pode ser uma situação estressante e delicada, mas é importante que o paciente esteja ciente de seus direitos.

Consultar um advogado especializado em direito à saúde é fundamental para entender as possibilidades jurídicas e garantir que o plano de saúde cumpra suas obrigações contratuais, proporcionando o tratamento necessário para a recuperação da saúde e qualidade de vida do paciente.

Como funciona o processo para fazer a bariátrica pelo convênio?

O processo para realizar a cirurgia bariátrica pelo plano de saúde segue algumas etapas importantes, desde a consulta inicial até o pós-operatório. Confira o passo a passo:

1. Consulta inicial com o médico especialista
O primeiro passo é procurar um médico especialista em cirurgia bariátrica que faça parte da rede credenciada do plano de saúde. O médico avaliará o estado de saúde geral do paciente, incluindo o IMC e a presença de comorbidades, além de solicitar exames preliminares.

2. Avaliação multidisciplinar
Após a consulta inicial, o paciente será encaminhado para uma equipe multidisciplinar, que incluirá profissionais como psicólogos, nutricionistas e endocrinologistas. Essas avaliações são fundamentais para garantir que o paciente esteja apto para o procedimento e compreenda as mudanças de estilo de vida que a cirurgia exigirá.

3. Aprovação do convênio
Com todos os laudos médicos em mãos, o médico responsável solicitará a autorização do plano de saúde para a realização da cirurgia bariátrica. Essa solicitação incluirá exames, laudos e pareceres da equipe multidisciplinar. O convênio tem um prazo legal para responder à solicitação, que geralmente é de até 21 dias.

4. Cirurgia e acompanhamento pós-operatório Uma vez aprovado o procedimento, a cirurgia será agendada. Após a operação, o paciente terá que seguir rigorosamente as orientações médicas, especialmente em relação à alimentação e ao uso de suplementos vitamínicos, além de continuar com o acompanhamento multidisciplinar por um período indeterminado para garantir o sucesso do tratamento.

Quais são os tipos de cirurgia bariátrica cobertos pelo convênio?

Os principais tipos de cirurgia bariátrica cobertos pelos planos de saúde são:

- Bypass gástrico: Consiste na criação de um pequeno estômago, desviado diretamente para o intestino delgado, diminuindo a capacidade de ingestão de alimentos e a absorção de nutrientes.

- Gastrectomia vertical (sleeve): Reduz o tamanho do estômago em cerca de 80%, formando um tubo ou "manga", limitando a quantidade de alimentos ingeridos.

Banda gástrica ajustável: Uma faixa inflável é colocada ao redor da parte superior do estômago para reduzir sua capacidade, o que pode ser ajustado com o tempo.

- Duodenal switch: Procedimento que combina a gastrectomia vertical com um desvio intestinal, reduzindo a absorção de calorias e nutrientes.

Quais são os benefícios da cirurgia bariátrica pelo convênio?

A cirurgia bariátrica traz diversos benefícios para a saúde do paciente, especialmente na redução de doenças associadas à obesidade. Entre os principais ganhos estão:

- Perda significativa de peso: A bariátrica pode levar à perda de 50% a 70% do excesso de peso em um ano.

- Melhora das comorbidades: Doenças como diabetes tipo 2, hipertensão e apneia do sono tendem a melhorar ou até desaparecer após a cirurgia.

- Qualidade de vida: A cirurgia ajuda na melhora da mobilidade, autoestima e disposição do paciente, resultando em uma vida mais saudável e ativa.

Conclusão
A cirurgia bariátrica pelo convênio pode ser uma excelente alternativa para quem enfrenta obesidade severa e busca uma solução eficaz. Com o apoio do plano de saúde, o processo se torna mais acessível, garantindo que pacientes aptos ao procedimento possam contar com o suporte necessário.

No entanto, é fundamental seguir todas as orientações médicas, realizar uma avaliação criteriosa e garantir o acompanhamento multidisciplinar para que os resultados sejam duradouros e a saúde seja preservada ao longo do tempo.