Cirurgia Reparadora pelo Convênio: Confira os Seus Direitos

28 de novembro de 2024 | Advogada do Consumidor | Mônica Avanil

A cirurgia reparadora é um procedimento que visa restaurar ou melhorar a funcionalidade e a aparência de uma área do corpo que foi afetada por acidentes, doenças, malformações ou tratamentos médicos, como o emagrecimento excessivo após cirurgias bariátricas. Muitas pessoas que necessitam dessa intervenção têm dúvidas sobre como realizar a cirurgia reparadora pelo convênio de saúde.

A cirurgia reparadora é realizada para corrigir imperfeições que impactam a saúde física ou psicológica do paciente. Esse tipo de intervenção é distinta das cirurgias estéticas, que têm foco puramente na aparência; ela é indicada em casos onde a integridade física ou a funcionalidade do organismo esteja comprometida.

Exemplos comuns incluem cirurgias para reconstrução mamária após mastectomia, correção de cicatrizes deformantes, reparação de queimaduras, e retirada de excesso de pele após perda de peso.

Neste artigo, abordaremos os principais aspectos, requisitos e cuidados envolvidos neste tipo de cobertura, além dos direitos dos pacientes e as condições para a autorização do procedimento pelo plano de saúde.

Diferença entre cirurgia reparadora e cirurgia estética

Uma dúvida comum é a diferença entre cirurgia reparadora e cirurgia estética, já que ambas alteram a aparência do paciente. No entanto, a cirurgia reparadora tem um propósito funcional e/ou terapêutico, sendo indicada para tratar condições de saúde.

Já a cirurgia estética é realizada por motivos pessoais para alterar a aparência e não é coberta pelos convênios, pois é considerada opcional e sem finalidade médica.

Quando o convênio cobre a cirurgia reparadora?

Em geral, os planos de saúde são obrigados a cobrir a cirurgia reparadora quando há justificativa médica que comprove a necessidade do procedimento. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece que os convênios devem cobrir procedimentos que são essenciais para manter ou recuperar a saúde do paciente.

Dessa forma, para que a cirurgia reparadora seja autorizada, é preciso que o médico comprove que a intervenção é essencial para corrigir danos físicos ou para restaurar funções importantes do organismo. Entre as situações em que a cirurgia reparadora pode ser autorizada pelo convênio estão:

- Reconstrução mamária após a mastectomia, que é um direito garantido por lei;
- Correção de cicatrizes deformantes ou lesões graves causadas por acidentes;
- Excesso de pele após perda de peso significativa, que causa desconforto físico e dermatológico;
- Cirurgias reparadoras necessárias após tratamento de câncer, que comprometem a aparência ou funcionalidade.

Como solicitar a cirurgia reparadora pelo convênio?

Para iniciar o processo, o primeiro passo é consultar um médico especialista, que avaliará a necessidade do procedimento. Caso o médico confirme que a cirurgia é essencial para a saúde, ele emitirá um laudo detalhado, justificando a importância do tratamento e descrevendo os impactos físicos ou psicológicos que a condição atual gera no paciente.

Com esse laudo em mãos, o próximo passo é encaminhá-lo para o plano de saúde, juntamente com o pedido formal do procedimento. Alguns convênios podem exigir a realização de exames adicionais, ou ainda a segunda opinião de outro médico, para garantir que o procedimento é realmente indicado. Após a análise, o plano de saúde comunicará a autorização ou negativa do pedido.

Direitos do paciente e cobertura obrigatória

A ANS regulamenta que, sempre que uma cirurgia seja considerada reparadora e tenha embasamento médico, a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória. No entanto, existem casos onde as operadoras de convênios negam a solicitação, alegando que se trata de uma cirurgia estética ou que não há justificativa médica suficiente. Nestes casos, o paciente pode recorrer ao Procon ou ao Judiciário para contestar a decisão e garantir seu direito ao tratamento.

Se o plano de saúde recusar a cobertura e a cirurgia for considerada essencial pelo médico, o paciente poderá recorrer judicialmente, solicitando liminar que obrigue o convênio a custear o procedimento. Para isso, é importante contar com um advogado especializado em direito à saúde, que poderá orientar no processo de contestação da negativa.

Cuidados importantes na solicitação de cirurgia reparadora pelo convênio

Antes de dar entrada no pedido de cirurgia reparadora pelo convênio, é essencial que o paciente esteja atento a alguns detalhes para evitar problemas com a operadora. Confira abaixo alguns cuidados importantes:

- Consultar o rol da ANS: Verifique se a cirurgia que você deseja realizar está incluída no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, o que facilita a autorização pelo convênio.

- Ter laudo médico detalhado: O laudo médico é um dos documentos mais importantes e deve ser completo, incluindo a justificativa para a cirurgia e a descrição dos prejuízos que a condição atual causa ao paciente.

- Registrar tudo por escrito: Ao enviar a solicitação ao convênio, é ideal manter todos os registros de comunicação com a operadora, inclusive e-mails e protocolos de atendimento, pois esses documentos podem ser úteis em caso de negativa e ação judicial.

- Obter avaliação jurídica: Em situações de recusa do plano de saúde, um advogado especializado pode fazer a diferença ao analisar os direitos do paciente e garantir a obtenção da autorização.

- Realizar exames e avaliações complementares: Em alguns casos, o plano de saúde pode solicitar exames complementares, como laudos de outros especialistas, para ter certeza de que a cirurgia é realmente necessária. Esses exames podem ajudar a reforçar o pedido de autorização.

Principais cirurgias reparadoras cobertas pelo convênio

As cirurgias reparadoras abrangem uma ampla gama de procedimentos, mas alguns dos mais comuns com cobertura obrigatória incluem:

- Reconstrução mamária: Após a mastectomia, realizada geralmente por pacientes que tiveram câncer de mama, a reconstrução mamária é um direito garantido por lei.

- Correção de cicatrizes graves: Cicatrizes que causam deformidades, resultantes de acidentes, queimaduras ou outras lesões traumáticas, são contempladas em muitos casos.

- Cirurgias em excesso de pele: Para quem passou por um emagrecimento extremo, como após a cirurgia bariátrica, o excesso de pele pode comprometer a mobilidade e causar problemas dermatológicos.

- Correção de lesões causadas por tratamentos médicos: Algumas condições, como o câncer ou doenças crônicas, podem deixar sequelas que exigem reparação cirúrgica.

O que fazer em caso de negativa do convênio?

A negativa de cobertura para uma cirurgia reparadora pode ser contestada, e o paciente tem o direito de recorrer. Ao receber a recusa, o paciente pode buscar as seguintes alternativas:

- Entrar em contato com a ANS: A ANS recebe denúncias sobre negativas de cobertura e pode orientar os pacientes sobre seus direitos.

- Procurar o PROCON: Em muitos casos, o procon pode mediar a relação entre o paciente e o convênio, buscando uma solução amigável.

- Acionar a justiça: Quando a negativa persiste e a cirurgia é comprovadamente necessária, é possível ingressar com ação judicial pedindo que o convênio seja obrigado a cobrir o procedimento.

Conclusão

A cirurgia reparadora é uma medida fundamental para muitas pessoas que buscam restaurar a saúde, a funcionalidade e a autoestima. Com o respaldo do Código de Defesa do Consumidor e da regulamentação da ANS, os pacientes têm o direito de buscar essa intervenção sempre que houver justificativa médica.

A atenção aos detalhes do contrato, o acompanhamento médico especializado e o suporte jurídico, se necessário, são essenciais para garantir que o procedimento seja autorizado e realizado com segurança e dentro da legalidade.