Reajuste Abusivo de Plano de Saúde: Entenda Seus Direitos e Como Agir

23 de janeiro de 2025 |Advogado do Consumidor | Allef Fellisfan

O reajuste abusivo de plano de saúde acontece quando esses aumentos ultrapassam os limites estabelecidos ou não possuem justificativa clara, causando prejuízos financeiros. Neste artigo, abordaremos tudo o que você precisa saber sobre o reajuste abusivo de plano de saúde, incluindo quando ele ocorre, os limites permitidos por lei e como agir em caso de aumento indevido.

Quando o reajuste do plano de saúde é abusivo?

O reajuste de um plano de saúde pode ser considerado abusivo quando não segue as regras estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou quando ocorre de maneira desproporcional e sem justificativa clara. Os principais tipos de reajustes que podem ser abusivos incluem:

Reajuste por faixa etária inadequado: Segundo a legislação, o aumento pela mudança de faixa etária deve obedecer a critérios previamente informados no contrato. Além disso, os reajustes não podem ser aplicados a beneficiários com mais de 60 anos que tenham mais de 10 anos no mesmo plano, conforme previsto na Lei 9.656/98.

Reajuste anual desproporcional: A ANS determina um percentual máximo de reajuste anual para planos de saúde individuais e familiares. Se a operadora ultrapassar esse limite, o aumento pode ser questionado.

Reajuste coletivo abusivo: Nos planos coletivos (empresariais ou por adesão), os aumentos são acordados entre a operadora e a empresa contratante. Contudo, quando esses reajustes não têm base justificável ou são muito superiores ao mercado, também podem ser classificados como abusivos.

Falta de transparência: Um reajuste sem explicação clara ou detalhamento pode ser considerado abusivo, já que o consumidor tem o direito de saber os motivos do aumento.

Qual é o reajuste permitido para planos de saúde?

Os limites de reajuste variam conforme o tipo de plano de saúde contratado. Veja como funciona em cada caso:

1. Planos individuais ou familiares
Para esses planos, a ANS define anualmente o percentual máximo de reajuste que as operadoras podem aplicar. Esse índice é baseado em fatores como a inflação e os custos do setor. Portanto, qualquer aumento superior ao limite estabelecido pela ANS é considerado abusivo.

2. Planos coletivos empresariais ou por adesão
Para os planos coletivos, os reajustes não são regulados diretamente pela ANS, mas devem ser baseados em critérios técnicos e estar especificados no contrato. As operadoras devem justificar os aumentos por meio de documentos que demonstrem os custos assistenciais e a sinistralidade (relação entre o que é pago em mensalidades e o gasto com serviços médicos).

Mesmo não sendo controlados pela ANS, os reajustes dos planos coletivos não podem ser abusivos. É possível contestar aumentos desproporcionais, principalmente quando eles não são explicados de forma clara. Além disso, o judiciário também vem analisando os casos dos “planos falsos coletivos” e, nestes casos, tem prevalecido o índice da ANS para os planos individuais ou familiares.

3. Reajuste por faixa etária
Como mencionado anteriormente, o reajuste por faixa etária deve respeitar as normas do Estatuto do Idoso e estar devidamente especificado no contrato. O aumento aplicado ao mudar de faixa etária não pode ser desproporcional e deve seguir critérios razoáveis.

Ressarcimento de reajuste abusivo em plano de saúde

Quando um reajuste abusivo é aplicado em seu plano de saúde, é fundamental entender os seus direitos e os procedimentos para solicitar o ressarcimento. O reajuste abusivo ocorre quando a operadora de saúde aumenta o valor da mensalidade sem a devida justificativa, ou quando o percentual do aumento ultrapassa os limites legais estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A seguir, explicamos como você pode buscar o ressarcimento e garantir seus direitos.

Verifique o tipo de reajuste aplicado: O primeiro passo é identificar o tipo de reajuste realizado pela operadora. Existem diferentes tipos, como o reajuste por faixa etária, o reajuste anual e o reajuste por sinistralidade. Em alguns casos, o aumento pode ser considerado abusivo dependendo do tipo e da forma como foi aplicado.

Consulte o Rol da ANS: A ANS estabelece normas para os reajustes de planos de saúde, determinando limites e critérios para sua aplicação. O Rol de Procedimentos da ANS deve ser consultado para garantir que o reajuste tenha sido aplicado corretamente. Caso o reajuste ultrapasse os limites legais, ele pode ser considerado abusivo.

Solicite uma justificativa formal da operadora: Quando você notar um aumento suspeito no valor da mensalidade, entre em contato com a operadora e solicite uma justificativa por escrito. A operadora tem a obrigação de explicar como o reajuste foi calculado e se está dentro das normas estabelecidas pela ANS. Caso a operadora não forneça uma explicação satisfatória, isso pode ser um indício de que o reajuste é abusivo.

Reclame na ANS: Se a operadora não fornecer uma justificativa plausível ou se a justificativa não for satisfatória, você pode registrar uma reclamação formal junto à ANS. A agência tem o poder de intervir em casos de reajustes abusivos e pode exigir que a operadora reverta o aumento ou pague o ressarcimento ao consumidor.

Ação judicial: Caso a ANS não resolva o seu problema ou a operadora se recuse a devolver os valores pagos a mais, você pode ingressar com uma ação judicial. A ação pode ser movida para buscar o ressarcimento dos valores pagos indevidamente, bem como para obter a anulação do reajuste abusivo. Um advogado especializado em Direito do Consumidor pode ser fundamental para ajudar a reunir as provas necessárias e apresentar o caso da forma adequada.

Provas de pagamento e documentos: Ao solicitar o ressarcimento de um reajuste abusivo, é essencial reunir todas as provas necessárias, como extratos bancários, comprovantes de pagamento e qualquer correspondência recebida da operadora de saúde que comprove o aumento. Esses documentos serão fundamentais para sustentar sua reclamação, seja perante a ANS ou em uma ação judicial.

Lembre-se de que os consumidores têm o direito de questionar reajustes abusivos e garantir que paguem apenas os valores corretos pelos serviços prestados. A atuação de um advogado especializado pode acelerar o processo e aumentar suas chances de sucesso na busca pelo ressarcimento.

Como denunciar aumento abusivo de plano de saúde?

Se você identificar um reajuste abusivo no seu plano de saúde, é importante agir rapidamente para proteger seus direitos. Veja como proceder:

1. Reúna toda a documentação
Guarde todos os documentos relacionados ao contrato do plano de saúde, como boletos, comunicados de reajuste e termos contratuais. Esses papéis serão fundamentais para comprovar a irregularidade.

2. Entre em contato com a operadora
O primeiro passo é solicitar explicações diretamente à operadora do plano de saúde. Pergunte sobre a base do aumento e peça esclarecimentos por escrito. Muitas vezes, apenas essa ação já resolve o problema.

3. Registre uma denúncia na ANS
Se a operadora não fornecer uma resposta satisfatória, você pode registrar uma reclamação na ANS, responsável por fiscalizar o setor. A agência analisará o caso e poderá aplicar sanções à operadora, caso o aumento seja considerado abusivo.

4. Procure o Procon
O Procon é outra ferramenta importante para ajudar consumidores em casos de reajustes abusivos. Ele pode mediar a situação entre você e a operadora, além de aplicar multas em caso de irregularidades.

5. Consulte um advogado especializado
Se os canais administrativos não resolverem a questão, buscar apoio jurídico é uma excelente alternativa. Um advogado especializado em Direito do Consumidor ou Direito à Saúde pode analisar o contrato, reunir provas e ingressar com uma ação judicial para contestar o aumento e solicitar a devolução dos valores pagos a maior.

Como um advogado pode te ajudar com reajuste abusivo de plano de saúde?

Um advogado especializado é um grande aliado em situações de reajustes abusivos, especialmente porque conhece a legislação e sabe como utilizá-la em seu favor. Veja como ele pode ajudar:

Análise do contrato: O advogado verifica se o contrato do plano de saúde está em conformidade com a legislação e identifica cláusulas abusivas.

Ação judicial para revisão de valores: Caso o reajuste seja comprovadamente abusivo, o advogado pode ingressar com uma ação judicial pedindo a redução do valor e, em alguns casos, o reembolso dos valores pagos a mais.

Defesa contra negativas da operadora: Se a operadora se recusar a corrigir o aumento abusivo, o advogado pode representá-lo em disputas judiciais ou administrativas.

Orientação personalizada: Cada caso é único, e um advogado especializado pode oferecer orientações específicas para o seu problema, garantindo que seus direitos sejam respeitados.

Conclusão
O reajuste abusivo de plano de saúde é uma prática que deve ser combatida, pois prejudica os consumidores e fere os princípios da transparência e do equilíbrio contratual. Seja por meio da ANS, do Procon ou do apoio de um advogado, é possível contestar esses aumentos e garantir que você pague um valor justo pelo seu plano de saúde.

Se você está enfrentando problemas com reajustes abusivos, não hesite em buscar informações e apoio jurídico. Proteger seus direitos é fundamental para evitar prejuízos financeiros e garantir o acesso à saúde com qualidade e segurança.