Plano de Saúde Cancelado pela Operadora: O que fazer?

02 de outubro de 2024 | Advogado Civil | Allef Fellisfan

Plano de Saúde Cancelado pela operadora é uma situação que gera grande preocupação e frustração para o consumidor. Para quem depende do convênio para tratamentos médicos, exames e consultas, ser surpreendido por uma rescisão contratual inesperada pode representar riscos sérios à saúde e ao bem-estar.

Por isso, entender as circunstâncias em que uma operadora pode cancelar o plano de saúde e saber quais são os direitos do consumidor é essencial para se proteger.

Neste artigo, vamos abordar as principais questões envolvendo o cancelamento de plano de saúde pela operadora, explicando as razões permitidas por lei, as situações em que o cancelamento pode ser contestado e as medidas que você pode tomar caso se veja nessa situação.

Quando a operadora pode cancelar o plano de saúde?

De acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a operadora de plano de saúde só pode cancelar o contrato em situações específicas, que variam dependendo do tipo de plano contratado – individual, familiar ou coletivo. A legislação brasileira busca proteger o consumidor contra decisões arbitrárias, principalmente nos planos de saúde individuais e familiares.

Cancelamento por inadimplência
Uma das principais razões pelas quais a operadora pode cancelar um plano de saúde é a inadimplência. No entanto, a legislação exige que o consumidor seja avisado e tenha a oportunidade de regularizar a situação antes do cancelamento definitivo.

Nos planos individuais ou familiares, o contrato só pode ser rescindido por falta de pagamento após 60 dias de inadimplência, consecutivos ou não, ao longo de 12 meses. Além disso, a operadora tem a obrigação de notificar o consumidor sobre o risco de cancelamento até o 50º dia de atraso.

Caso a empresa não envie essa notificação, o cancelamento pode ser considerado irregular. Nos planos coletivos, o prazo pode variar conforme as cláusulas contratuais, mas, em geral, a operadora também deve fornecer aviso prévio ao consumidor ou à empresa contratante.

Cancelamento por fraude
Outra situação que pode levar ao cancelamento do plano de saúde é a fraude. A operadora tem o direito de rescindir o contrato se identificar práticas fraudulentas por parte do consumidor, como a apresentação de documentos falsificados ou a omissão de informações relevantes, especialmente no ato de contratação do plano.

Fraudes podem incluir a inclusão de dependentes que não cumprem os requisitos estabelecidos pelo contrato ou a utilização do plano de maneira indevida. Nesse caso, o cancelamento pode ocorrer imediatamente, e a operadora tem o direito de buscar o ressarcimento de eventuais prejuízos causados.

Cancelamento de planos coletivos Nos planos coletivos empresariais ou por adesão, a operadora tem maior liberdade para rescindir o contrato. Planos coletivos podem ser cancelados ao final da vigência anual, mesmo que não haja inadimplência ou fraude, desde que o cancelamento seja para toda a carteira que contratou aquele plano coletivo e que a operadora comunique o contratante (empresa ou associação) com 60 dias de antecedência.

Isso significa que, mesmo que o beneficiário esteja em dia com suas mensalidades, pode ser surpreendido pela rescisão do contrato se a empresa ou associação decidirem não renovar o contrato com a operadora. Nesses casos, o consumidor deve ser informado com antecedência sobre o cancelamento e buscar alternativas para continuar com a cobertura médica.

Cancelamento durante tratamentos ou internações

Um ponto sensível no cancelamento de planos de saúde é quando isso ocorre no meio de um tratamento médico, especialmente em situações de internação hospitalar ou tratamentos contínuos para doenças graves. A ANS estabelece que, em casos de internação, o contrato não pode ser cancelado até que o paciente receba alta. Essa medida é crucial para proteger o beneficiário e garantir que seu tratamento não seja interrompido.

Além disso, o Poder Judiciário tem se mostrado favorável aos consumidores em diversas situações de cancelamento durante tratamentos de doenças graves, como câncer ou doenças crônicas. Em muitos casos, os tribunais têm considerado a rescisão de planos nessas circunstâncias como abusiva, levando à suspensão do cancelamento até que o tratamento seja concluído.

Como contestar o cancelamento do plano de saúde?

Se você teve seu plano de saúde cancelado de forma unilateral pela operadora e acredita que a rescisão foi indevida, há várias ações que podem ser tomadas para contestar a decisão e garantir a continuidade da cobertura.

Verificar o cumprimento das regras
O primeiro passo é verificar se a operadora seguiu todos os trâmites legais exigidos pela ANS para o cancelamento do contrato. Isso inclui o envio de notificações dentro do prazo (especialmente em casos de inadimplência) e a apresentação de justificativas claras para a rescisão. Se a operadora não seguiu as regras, o cancelamento pode ser considerado irregular.

Registrar uma reclamação na ANS
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão regulador responsável por supervisionar a atuação das operadoras de planos de saúde no Brasil. Caso o cancelamento tenha sido feito de maneira inadequada, você pode registrar uma reclamação diretamente no site da ANS ou pelo telefone da agência. A ANS avalia a situação e pode intervir para restabelecer o contrato ou punir a operadora por práticas abusivas.

Buscar o Procon
O Procon também é uma importante ferramenta de defesa do consumidor em casos de cancelamento indevido de plano de saúde. O órgão pode intermediar a resolução do conflito e, se necessário, acionar a operadora para que a situação seja corrigida.

Entrar com uma ação judicial
Em casos mais graves, como o cancelamento de planos durante internações ou tratamentos médicos essenciais, é possível ingressar com uma ação judicial para reverter a rescisão do contrato. Dependendo da urgência, o consumidor pode solicitar uma liminar para que o plano seja restabelecido imediatamente enquanto o processo é julgado.

Os tribunais brasileiros têm se mostrado bastante sensíveis às demandas de beneficiários que dependem de tratamentos contínuos, estão em situações de risco à saúde, ou quando o processo de cancelamento não seguiu o que a lei e as normativas da ANS determinam.

Em muitas decisões, o Judiciário tem considerado que o direito à vida e à saúde devem prevalecer sobre questões contratuais, especialmente quando o usuário está em tratamento médico e/ou psicológico contínuo, e a rescisão coloca em risco o bem-estar do consumidor.

Além disso, o judiciário também tem se atentado para os casos de planos de saúde falsos coletivos, em que as operadoras de planos de saúde comercializam planos coletivos empresariais a pessoas físicas ou pequenos grupos que, na verdade, não constituem empresas ou entidades de classe.

Isso acontece quando, em vez de oferecer planos individuais, que são mais regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a operadora vende um plano coletivo que deveria ser destinado a empresas ou entidades de classe.

Essa prática pode ser prejudicial ao consumidor, pois os planos de saúde coletivos não seguem as mesmas regras de reajuste de preço e rescisão que os planos individuais.

Enquanto os planos individuais possuem um limite de reajuste estabelecido pela ANS e precisam cumprir certos requisitos para cancelamento, os planos coletivos têm maior flexibilidade para reajustes de preços e podem ser cancelados unilateralmente pela operadora, o que pode deixar os beneficiários em situação de vulnerabilidade.

Conclusão
O cancelamento de um plano de saúde pela operadora é uma situação delicada, que pode gerar grande insegurança para o consumidor. No entanto, a legislação brasileira, regulamentada pela ANS, estabelece diversas garantias para proteger o usuário contra práticas abusivas.

Seja por inadimplência, fraude ou em contratos coletivos, é importante que o consumidor esteja ciente de seus direitos e, em casos de cancelamento indevido, saiba como contestar a decisão.

Se você enfrenta um cancelamento unilateral de seu plano de saúde, busque rapidamente informações sobre as razões apresentadas pela operadora e, se necessário, recorra aos canais de defesa do consumidor, como a ANS, o Procon e a Justiça. Essas medidas podem garantir que você continue a ter acesso aos cuidados médicos que precisa e proteger seus direitos como consumidor.